CHAPITRE II - SOINS MEDICAUX

Les prestations de maladie couvrent tous les frais de médecine générale et spéciale, à savoir notamment:honoraires, délivrance de médicaments, soins infirmiers, analyses et examens de laboratoire, hospitalisation, soins dentaires, appareil de grande prothèse réduction fonctionnelle, fournis au servis sur le Territoire National.

Les frais médicaux et pharmaceutiques ne peuvent donner lieu à remboursement que sur prise en charge préalable par la caisse attestée par la délivrance par celle-ci d'une feuille de maladie.

La prise en charge des traitements par substances radioactives ou techniques spécialisées, des opérations chirurgicales sauf urgence absolue par le Médecinconseil, des prothèses, de la rééduction fonctionnelle, est subordonnée à l'accord préalable du Médecin-conseil.

Un Arrêté du ministre de tutelle, pris après avis du Ministre de la Santé fixe:

• La codification des actes médicaux;
• La limite des tarifs de responsabilité donnant lieu à remboursement par la caisse;
• La liste de certaines fournitures telles que appareils ou prothèses ne donnant pas lieu ou donnant partiellement lieu à remboursement;
• La contexture de la feuille de maladie sur laquelle devront être consignés tous les actes médicaux.

La Caisse peut passer des conventions avec des formations sanitaires privées fixant après avis du Ministre de la Santé, les tarifs applicables aux assurés sociaux.

Ces tarifs ne sauraient être supérieurs aux tarifs de responsabilité.

Dans l'attente de l'Arrêté prévu à l'article 114 alinéa1, et à défaut de tarifs conventionnels, la Caisse applique comme tarifs de remboursement les tarifs des actes médicaux dans les secteurs publics et en médecine privée fixée par le Ministre de la Santé.

L'ensemble des frais médicaux, pharmaceutiques et d'hospitalisation sont remboursés par la Caisse selon le système du tiers payant, aux praticiens et fournisseurs des soins et de médicaments dans la limite des tarifs conventionnels et de responsabilité, à concurrence soixante dix pour cent des frais engagés.

Les 30% restants constituent le ticket modérateur, c'est-à-dire, la participation de l'assuré qui reste à sa charge.

Toutefois, en ce qui concerne les maladies longues et coûteuses visées à l'article 11 alinéa 2 ci-dessus, les frais sont pris en charge par la Caisse à cent pour cent.

Cependant, les frais d'hospitalisation ne donnent lieu à remboursement par la Caisse que dans la limite de deux ans.

Par ailleurs, un arrêté pourra fixer une limite maximum annuelle au montant des frais médicaux que la Caisse peut prendre en charge pour un même assuré, ayants droit compris.

Un Arrêté du Ministre de tutelle fixe les conditions dans lesquelles s'effectue la délivrance des feuilles de maladie et les remboursements de soins et de médicaments.

Le malade a le libre choix de son Médecin, de son pharmacien et des auxiliaires médicaux dont l'intervention est prescrite.

Le malade est tenu d'observer rigoureusement les prescriptions du médecin traitant ou du Médecin-conseil et notamment le repos au lit à la chambre qui a pu lui être ordonné.

Il ne peut quitter sa résidence que si le Médecin traitant le prescrit dans un but thérapeutique et si le Médecin-conseil a donné son accord.

Les frais de déplacement du malade ou de ses ayants droit en vue de répondre à une convocation du Médecin-conseil sont remboursés par la Caisse sur justifications.

La Caisse peut faire procéder à tout moment à un examen du malade par le Médecin-conseil.

Le malade est tenu de présenter à toute réquisition du Médecin-conseil tous certificats médicaux, radiographies, examen de laboratoire et ordonnances en sa possession.

Il doit également faire connaître les maladies antérieures et fournir tous renseignements qui lui sont demandés par le Médecin-conseil sur son état de santé antérieure.

Lors d'un contrôle par le Médecin-conseil, le malade a le droit de se faire assister par son Médecin. Les honoraires de ce dernier, dans la limite du tarif de responsabilité, sont à la charge de la caisse.

En cas d'affection de longue durée supérieure à six mois, la Caisse doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire des prestations de maladie, conjointement par le Médecin traitant et le Médecin-conseil, en vue de déterminer le traitement que le malade doit suivre.

Les décisions prises par la Caisse à la suite d'un contrôle médical sont notifiées sans délai aux malades par lettre recommandée avec demande d'avis de réception ou tout autre moyen faisant foi. En cas de contestations relatives à l'application du présent Chapitre, les dispositions de l'article 124 ci-dessous sont applicables.

La Caisse peut prendre en charge les frais relatifs à une évacuation sanitaire et un traitement médical à l'étranger par imputation des dépenses à un fonds d'évacuation sanitaire.

Le fonds d'évacuation sanitaire est alimenté par un pourcentage du montant des cotisations encaissées au titre de la branche maladie. Ce pourcentage est fixé par Arrêté du Ministre de tutelle sur proposition du Conseil d'Administration.

L'évacuation sanitaire doit faire l'objet de l'accord du médecin-conseil et de l'avis favorable de la Commission médicale prévue à l'article 72 ci-dessus. Elle s'effectue sur la formation sanitaire techniquement compétente la plus proche ayant accepté de traiter le malade à évacuer.

Les dépenses relatives aux soins donnés à l'étranger sont remboursées sur la base des tarifs de responsabilité visés à l'article 124.