TITRE VII - MALADIE

Pour bénéficier des prestations de maladie prévues au titre 6 du code de la sécurité sociale, le travailleur assuré ou l'un de ses ayants droit doit demander la délivrance d'une feuille de maladie .

• soit à un agent de la Caisse, le guichetier, placé auprès de formations sanitaires publiques ou privées;
• soit au correspondant agrée, s'il en existe de l'entreprise où l'assuré est employé;
• soit directement au service maladie de Ia Caisse.

Doivent être présentés à cet effet:

• le livret d'assurance;
• les trois derniers bulletins de salaire de l'assuré.

La demande de la délivrance de la feuille de maladie doit être faite, sous peine de déchéance du droit aux remboursements dans les trois jours au plus qui suivent le huitième jour de la première constatation de la maladie ou le premier jour pour les maladies longues ou coûteuses.

Sont considérées comme maladies longues ou coûteuses les maladies suivantes:

tuberculose, variole, rougeole, scarlatine, diphtérie, coqueluche,oreillons, poliomyélite, méningite cérébro-spinal, dysenterie amibienne,fièvre typhoïde et para typhoïde, peste, typhus exanthématique, cholera,érysipèle, tétanos.

et toutes autres maladies considérées comme longues ou coûteuses par décret pris sur proposition du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du ministre de la santé.

L'agent compétent visé à l'article 179 ci-dessus délivré au demandeur une feuille de maladie dûment visée après vérification de l'identité et des droits du demandeur.

Muni de la feuille de maladie, le demandeur doit se présenter devant le médecin traitant.

le médecin traitant remet au malade:

• soit un bon de fourniture pharmaceutique;
• soit une feuille d'examen de laboratoire ou de radiologie;
• soit une feuille d'hospitalisation;
• soit une feuille de traitement paramédical.

Si un bon de fourniture pharmaceutique est immédiatement délivré le demandeur doit le présenter pour visa à l'agent compétent qui a visé la feuille de maladie.

Ne peuvent figurer sur le bon de fournitures pharmaceutiques admises à remboursement, que trois médicaments au plus, figurant sur la liste des médicaments essentiels visés à l'article 115 du code de la sécurité sociale. Au vu àu bon de fournitures pharmaceutiques dûment visé, Ie pharmacien délivre les médicaments prescrits, sans autre paiement par le demandeurque le montant du ticketmodérateurde 30% sans auôun paiement en cas de maladie longue ou coûteuse. Iaes formalités indiquées à l'alinéa 2 de l'article 180 et aux alinea I et I {g lrésent article doivent être accomplies dans les huitsjoun de la délivrance de la feuille de maladie sous peine de forclusion.

Si le médecin traitant a remis au demandeur une feuille d'examen de laboratoire ou de radiologie, celle-ci doit être visée par l'agentcompétent qui a délivré lafeuille de maladie avant toutexamen. Muni des résultats des examens prescrits, le demandeur se pÉsente à nouveau, dans les huitjours au plus, devant le médecin traitânt en we de ladélivrangg, s'il y a lieu, d'un bon de fournitures pharmaceutiques dûment rempli par le médecin traitant. Ledélai dehuitjours prévus à l'alinéa4de l'article I 82précedentcourt du jour de la remise du résultat des examens demandés.

Si une feuille d'hospitalisation est remise au demandeur parle médecin traitant, ce documentdoitêtre visé sans délai parl'agent cgrypetent. Iae malade dispose alors d'un délai de troisjours, saufcas de force majeure, pour demander son hospitalisation. Si l'hopitalisation a lieu dans une formation sanitaire publique, cette formation sanitaire doit adresser à la Caisse dans les qùinze premien jours de chaque inois, sous peine de déchéancè, les'feuilles d'hospitalisation avec les dates d'entrée et de sortie pour prise en comp[e. Chaque année, en début d'exercice, le ministère de la santé calcule et fixe en liaison avec la Caisse le coût moyen d'une hospitalisation, compte tenu de tous les frais auxquels tous les malades, asiurés et non ç9ryés, ont donné lieu, amortissements du matériel compris, le cas ébhéant. Ce coût moyen ne pourra pas toutefois excéder la limite maximum annuelle du montant des frais médicaux que la Caisse peut prendre en chargepour un même assuré, montant fixé en tant què de besoin par arrêté du ministre charge de la sécurité sociale. Si l'hospitalisation a lieu dans une formation sanitaire privée, les remboursements ontlieu dans les conditions pÉvues dans laôonvention Iiant cette formation à la Caisse. Iaesfeuilles d'hospitalisation dûment remplies doivent être présentées par la formation sanitaire à la Caisse dans le mois civil qui suit celui de

la sortie du malade de l'hôpital sous peine de déchéance.

Les remboursements peuvent être forfaitaires par malade hospitalisé ou à l'acte selon ce qui a été arrêté par convention.

Si le médecin traitant a prévu des traitements paramédicaux tels que kinésithérapie ou rééducation fonctionnelle, une feuille de traitement paramédical est remise par le médecin traitant au malade.

Les procédures indiquées aux articles précédents sont applicables par analogie.

Les médecins, pharmaciens et autres prestataires se font rembourser par la Caisse dans la limite des 709o des tarifs de responsabilité fixés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale après avis du ministre de la santé ou par conventions avec la caisse. Les 30% Restants ont payés directement par le malade au médecin et au pharmacien ainsi qu'aux autres prestataires de soins.

La Caisse rembourse néanmoins 100% les frais de toute nature afférents au traitement d'une maladie longue ou coûteuse.

Les médecins, pharmaciens et autres prestataires de soins présentent les feuilles de maladie, les bons de fournitures pharmaceutiques ou les feuilles de traitement paramédical, dans les mois civil qui suit celui où a été fournie la prestation.