Article 99 — Code de sécurité sociale (partie réglementaire)

L'attestation de reprise du travail en vue du remboursement des indemnités journalières comporte obligatoirement les indications suivantes :

• nom et prénoms de l'employeur ou raison sociale de l'entreprise;
• numéro d'affiliation de l'employeur;
• nom et prénoms de la victime;
• date ou année de naissance de la victime:
• numéro d'immatriculation de la victime;
• date de l'accident;
• date de consolidation médicale de l'état de la victime ou durée probable de l'incapacité temporaire;
• indication de la période concernée par la demande de remboursement des indemnités journalières: mois de référence, 1er jour d'arrêt de travail, date de reprise du travail ou la mention non repris ce jour, pour les paiements partiels;
• salaires de référence soumis à cotisations. En cas de primes ou de gratifications exceptionnelles, préciser la périodicité;
• attestation signée du travailleur concernant les salaires perçus ou production des bulletins de paie du travaiileu4 émargés par ce dernier.